Заявление о выдаче справки об оплате медицинских услуг

Печать

Генеральному директору
ООО «Джулия Клиник»
125008, г. Москва, ул. Б. Академическая,
дом 45, корпус 1,
Ю.И. Столбунец

от _________________________________

_________________________________

____________________
(Дата, год рождения)

Заявление

Прошу Вас выдать мне справку об оплате мною медицинских стоматологических услуг в ООО «Джулия Клиник» за отчетный период _______________________год(ы) для предоставления в налоговые органы Российской Федерации дляполучения налогового вычета.


Мой ИНН:______________________________________________
Контактный телефон:_____________________________________
ФИО налогоплательщика______________________________________________________
Дата рождения ____________________Паспорт Серия___________№_________________
Дата выдачи _____________Кем выдан ___________________________________________
_____________________________________________________________________________

 

ФИО пациента________________________________________________________________
Дата рождения ____________________Паспорт Серия___________№_________________
Дата выдачи _____________Кем выдан ___________________________________________
_____________________________________________________________________________

Предпочтительная форма получения справки (нужное подчеркнуть)


1. Очно (с паспортом)
2. Электронный адрес:_______________________________________
(ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ПО ЭЛ ПОЧТЕ ПРИЛОЖИТЬ СКАН ПАСПОРТА)
3. Почтовым отправлением:___________________________________________
_____________________________________________________________________
(ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ПО ПОЧТЕ ПРИЛОЖИТЬ СКАН ПАСПОРТА)
Приложение: Копии чеков копию об оказании платных медицинских услуг в ООО «Джулия Клиник» в количестве: _______________

Подпись ____________________
Дата _______________________

 

Сведения предоставляются в течении 30 дней со дня подачи заявления (Приказ ФНС России от 08.11.2023г. № ЕА-7-11/824@)